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口腔医生为了预防龋病与牙周疾病，必须要对患者进行菌斑控制的指导。但是，即便是积极进行菌斑控制的患者，也会发生像牙龈萎缩一样的附着丧失。另外，解剖学上问题还会引起清洁困难，美观较差等问题。牙周组织常见问题并不只有细菌性疾病，也就是不仅仅有牙龈炎和牙周炎。必须要更正解剖学·胚胎学上的形态异常，由外伤导致缺损，或是牙周炎等治疗以后留下的形态问题，再或者是对这些牙周问题进行预防处置。像这样牙龈-牙槽黏膜问题的治疗处理方法我们称为“牙周成形外科手术*”。 *牙周成形外科手术的定义 更正牙龈-牙槽黏膜或者骨组织中存在的解剖学，胚胎学，外伤性或是牙周炎等治疗后残留的异常形态，或是为了预防而进行牙周外科处理。 现如今，患者对于美观的要求越来越高，所以治疗不仅是去除病原的牙周炎，必须还要对美学上的问题进行牙周治疗。另外，必须要学习制作与牙周组织相协调且美观的修复体，并考虑到牙龈-牙槽粘膜上的问题以能够长期得到维持，改善不规则牙颈线，预防牙龈萎缩导致的牙颈部裸露，塑造清洁性较高的牙周环境等的对策。 接下来将牙龈-牙槽黏膜的问题分为天然牙与修复体，对其重要性通过文献来进行详细的解说。另外，将「黏附牙龈不会引起牙龈萎缩的想法」进行整理，对牙周成形治疗手术的想法和处理方式进行解说。 什么是牙龈-牙槽黏膜的问题 传统来讲主要是指：①附着龈不足，②口腔前庭狭窄，③系带高位附着。这3个“牙龈-牙槽黏膜的问题”。但其实这些并不是所谓的“问题”，其存在本身可以认为是形态的特徵。在有这3个形态特徵的部位，会发生牙龈萎缩·清洁不良·牙间分开等“审美上·功能上·形态上问题”，这就是“牙龈-牙槽黏膜的问题”。也就可以解释为在传统的3个形态特徵（黏附牙龈不足·口腔前庭狭窄·系带高位黏附）部位，很容易产生“牙龈-牙槽黏膜的问题”（牙龈萎缩·清洁不良·牙间分开）。 另外，更重要的是，这些“问题”会引发各种各样继发性问题（感知过敏，楔状缺损，根面龋坏，牙周炎，牙颈线不规则，修复体颈线露出，龈乳头缺失），还有很有可能发展成更加严重的疾病。 图1-1发生了牙龈萎缩。由于牙体唇侧移位，错误的刷牙方式，医疗原因因素等复杂的原因结合在一起，导致了这样的结果。 图1-2颊系带高位附着就可以想到颊侧附着龈不足。会导致牙龈萎缩，如果妨碍到清洁的话，就应该将其去除，重新获得附着龈。 图1-3较浅的口腔前庭很容易造成清洁不良，变为牙周炎和根面龋坏的原因。 牙龈-牙槽黏膜问题中，口腔前庭狭小造成清洁不良，系带造成牙间分离这2个问题是解剖学形态异常所造成，只要更正其形态就很容易将其解决。 但是，牙龈萎缩除了附着龈以外还有着许多复杂的因素，对其诊断比较困难。于是，以下对发生牙龈萎缩这个问题的原因以及与原因有深入关系的因素进行区分，并进行总结。 ·错误的刷牙方式 ·菌斑造成的炎症 ·医疗原因 ·咬合性外伤 ·附着龈不足 ·牙位异常 ·颊舌侧骨质太薄（裂开·开窗） 即使是高龄患者，也会有几乎没有牙龈萎缩的情况发生（图2-1）。根据这样的事实，可以得知牙龈萎缩并不一定会随着年龄增长而发生。也就是说，牙龈萎缩并非生理原因产生的，而是有某些原因的存在。对于牙龈萎缩的治疗，首先，要从查找原因开始。 图2-岁女性，几乎看不到牙龈萎缩。可以知道年龄增长=牙龈萎缩并不正确。必须要考虑牙龈萎缩的原因。 除牙周炎以外，最有可能造成牙龈萎缩的原因，大概就是错误的刷牙方式了。即使使用牙周炎专用牙刷，如果使用方法错误，就会变成损伤牙龈的凶器。用力过度，使用过硬的牙刷等都会对牙龈造成外伤，对此有必须加以了解进行改善。 即使炎症没有严重到牙周炎的程度，但是只要牙龈处于脆弱状态的话，普通的刷牙力度也会使牙龈产生裂伤。 另外，口腔医生在对牙龈边缘进行治疗时，也会由于不注意而造成外伤。虽然没有科学依据证明咬合性外伤与牙龈萎缩有直接的因果关系，但是由于菌斑的存在，咬合性外伤会促进附着丧失以及骨组织吸收，结果可以认为与牙龈萎缩有所关联。 另外在患者方面，附着龈不足，牙位异常，颊舌侧骨质过薄等因素也与牙龈萎缩有着很深的关联。也就是说，牙龈-牙-牙槽骨之间平衡较差时，牙龈萎缩的风险就会很高。比如说牙槽骨有裂开，恰巧这部分的附着龈又较少的话，发生牙龈萎缩的风险就会非常的高（图2-2）。 图2-2牙周治疗处置时发现的牙槽骨裂开。约20%的牙体存在着裂开和开窗。牙龈萎缩的原因之一。多数按照上颌第一磨牙尖牙第一前磨牙的顺序可以看到。 接着，在这些部位加上「错误的刷牙方法」等原因，就会发生牙龈萎缩。 这样对牙龈与牙槽骨关系进行诊断时，「Maynard分类」是非常有用的。 牙龈萎缩的治疗首先从观察原因，排除原因开始。 了解附着龈临床意义 角质化牙龈与牙槽黏膜的区别 口腔黏膜是由角质化牙龈和牙槽黏膜组成的，但是在牙周治疗时主要重视的是角质化牙龈部位。角质化牙龈是由附着龈和游离龈组成，但这个富含于密集胶原纤维内的组织和厚角质化上皮中，具备许多维持牙与牙周组织的有利特徵。 图3临床黏附牙龈宽=角质化牙龈-探测深度。 在这里，考虑下角质化牙龈和牙槽黏膜的区别（参照表I）。角质化牙龈和腭牙龈被称为咀嚼黏膜，角质化组织对坚硬的食物和热饮具有很强抵抗性。另一方面，牙槽黏膜表皮较薄，对机械性刺激抵抗较弱，容易受伤。菌斑控制通常是使用牙刷对牙垢进行物理性去除。特别是附着龈宽度较窄，黏膜较多的情况下，会在刷牙时产生疼痛，使边缘牙龈受伤导致萎缩等。 从这点可以看出，为了长期防止附着丧失，塑造容易控制菌斑的环境，即使在角质化牙龈中，从很久以前就开寻求附着龈的重要性。 表1 图4-1牙龈与牙槽黏膜通常以颜色来区分。 图4-2在牙龈-牙槽黏膜上涂抹碘溶液的话，只会对黏膜部分染色，很容易识别牙龈-牙槽黏膜的分界处。 图4-3牵引测试。黏膜是可动的，附着龈是不可动的，所以通过牵引颊粘膜也能知道分界处的位置。 图4-4挤压法，将探针轻轻放置在黏膜处并向牙冠侧推行，此时黏膜会呈现出卷状，就能够指出牙龈-牙槽黏膜分界处（箭头部分）。 在临床上对牙龈（角质化牙龈）与牙槽黏膜的分界进行判断的方法如图4-1~4所示。 临床附着龈的重要性 自从Orban发表了对牙龈的定义以来，其重要性得到了
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