门诊病历包括：

√主诉、现病史、既往史、全身情况

√检查和辅助检查

√诊断治疗设计

√治疗记录（处置）、医嘱

√签名

主诉

三要素—主要症状（体征）+部位+时间

右上后牙疼痛一周加重两日

双侧上门牙牙缝处色黑疑有“虫牙”近半年

刷牙时牙龈易出血两月余

左上后牙松动伴咀嚼无力一月

下唇白色斑块偶有糜烂一年余

左下后牙拔除术后三月余要求镶牙

要求：简明精炼、1-2句、20字左右

复诊同一患牙或同一疾病，可仅写明治疗后的自觉症状

11无疼痛不适，约诊根充

48拔除后疼痛两日无肿胀，之后缓解，约诊拆线。

36无疼痛不适，约诊戴桩备冠。

洁治术后一周，牙龈出血明显缓解，约诊抛光。

疾病诊断和就诊目的已明确，可用病名，可不含症状或发病时间

慢性牙周炎维护期，今要求洁治

菌斑性龈炎常规口腔保健要求洁治

白血病两年，常规入院化疗

无症状体征的检查异常可直接描述

右上门牙发现“根尖周阴影”一周

发现血糖升高一个月

主诉尽量使用病人自己的言词，但需要医师通过问诊结合病史，提炼出更贴切的主诉

牙窟窿→牙洞

不舒服、隐隐作痛→隐痛

不适烂根→残留牙根

牙活动，咬东西用不上劲儿→松动伴咀嚼无力

避免以下不规范主诉

要求补牙→左上后牙发现牙洞三日；右下后牙色黑两月余

要求拔牙→左上后牙松动一月；左下后牙残留牙根两年余；左下智齿肿痛缓解两周要求拔除

要求洗牙→刷牙时牙龈偶出血半年余；牙龈易出血伴口腔异味数月；菌斑性龈炎常规口腔保健要求

要求镶牙→上牙多处缺失三月余

现病史

按时间顺序记录（与主诉相呼应）

主诉牙（本次疾病）的发生（诱因？）、发展过程主要症状的特点，以及伴随症状

做过何种治疗、治疗的效果和目前的情况

有意义的阴性结果

口腔卫生习惯、吸烟嗜好等

书写一般不少于两行

既往史

口腔非主诉牙（非主诉病）既往治疗史

药物或食物过敏史

青霉素过敏史

磺胺过敏史

碘制剂过敏史

红霉素过敏史

喹诺酮类药敏史

曾有过敏性休克应记录

无过敏史≠不过敏

全身情况

高血压——血压是否控制，具体范围，是否规律服药

心脏病——是否规律服药，服用何种药物，是否支架，近期病情甲亢——是否规律服药，基础代谢率

糖尿病——餐前血糖、糖化血红蛋白

乙肝等——携带者、小三阳、大三阳，HIV阳性

白血病——急性期？

恶性肿瘤——放疗？化疗？近期病情？

癫痫、晕针、晕血

☆抗凝血药——阿司匹林、华法林

☆双磷酸盐类——骨质疏松（福善美），骨转移（择泰）

检查

主诉牙的检查情况：视、探、叩、松、冷、热诊、X线，以及牙周探诊，牙髓活力电测试，咬诊，扪诊等

囗腔内大致卫生情况，包括菌斑指数，牙石指数，附着丧失情况等

口腔颌面部阳性体征（肿胀、皮瘘等）

非主诉牙牙体、牙周、修复、缺失等情况

粘膜阳性体征

咬合关系阳性体征（对正畸、修复有影响）

修复相关

正确记录牙体缺损所见

牙体缺损部位、范围及治疗情况

松动度、牙龈、牙周袋

正确记录牙列缺损所见

缺损部位、数目

基牙位置、形态

余牙健康情况

正确记录牙列缺失所见

牙槽骨情况、粘膜、拔牙创、骨尖、骨嵴

垂直距离、颞下颌关节

正确记录合类型

深覆合、深覆盖、对刃、错颌、偏斜

不规范的检查描述

探（-）→探痛（-）或无探痛

冷（-）→冷同对照牙或冷诊正常

叩（-）→叩痛（-）

松（-）→无松动

龈（-）→颊舌侧无龈瘘或牙龈无红肿，色形质正常

楔状缺损→颈部牙体缺损呈楔形

EPT只记录主诉牙，没有对照牙

X线根尖片

未描述龋损的大概深度以及与髓腔的关系

未描述根尖周膜是否增宽（骨硬板消失）或根尖周病变及范围

未描述根充物的深度、致密度、根充是否恰填

未描述牙槽骨吸收的类型及范围

诊断

依据充分、名称正确

主诉牙诊断

非主诉牙诊断

一时难以诊断的疾病，在病名后加？

有检查描述，必需有相应诊断，或初步诊断

不规范不确切的诊断

16隐裂或16隐裂牙→16牙隐裂

治疗去腐净达牙本质浅层诊断为浅龋→中龋

治疗去腐净达牙本质中层或深层诊断为中龋→深龋

楔缺→楔状缺损牙髓充血→可复性牙髓炎

患者要求修复16缺失牙，诊断为16缺失→上颌牙列缺损

龈炎→菌斑性龈炎、青春期龈炎、妊娠期龈炎、龈乳头炎

慢性牙龈炎、单纯性龈炎、慢性龈缘炎→菌斑性龈炎

成人牙周炎→慢性牙周炎

根尖周炎→急性根尖周炎、慢性根尖周炎、慢性根尖周炎急性发作

慢性根尖脓肿、慢性根尖肉芽肿、慢性根尖囊肿→慢性根尖周炎

牙髓炎→急性牙髓炎、慢性牙髓炎、慢性牙髓炎急性发作

慢性闭锁性/溃疡性/增生性牙髓炎→慢性牙髓炎

牙本质敏感症→磨损（牙本质敏感症）、楔状缺损（牙本质敏感症）

牙周病松动牙→重度牙周炎

☆易引起纠纷的诊断慎用→不良充填体、不良修复体

部分常见诊断

浅龋/中龋/深龋/继发龋/再发龋/静止龋/根龋

充填体折断/充填体脱落

慢性牙髓炎/急性牙髓炎/慢性牙髓炎急发

慢性牙髓炎外院治疗中/可复性牙髓炎

残髓炎/逆行性牙髓炎/牙髓钙化/牙髓坏死/牙内吸收慢性根尖周炎/急性根尖周炎/慢性根尖周炎急发急性牙槽脓肿

修复前根管治疗/不完善根管治疗

楔状缺损/牙隐裂/磨损/釉质发育不全

牙根纵裂/牙折（冠折/根折/冠根折）/四环素牙/氟斑牙

菌斑性龈炎/青春期龈炎/妊娠期龈炎

龈乳头炎/急性牙周脓肿/慢性牙周脓肿

慢性牙周炎/侵袭性牙周炎/重度牙周炎

残根/残冠/劈裂牙/错位牙/过长牙/阻生齿/埋伏牙智齿冠周炎

牙体缺损/上下颌牙列缺损/上下颌牙列缺失

治疗计划

主诉牙的设计

非主诉牙设计或治疗指导

治疗设计合理、全面

涉及多学科的治疗设计，请会诊，共同决定治疗方案，或给出初步意见（冠延长/双尖牙治疗或拔除）

处置

记录患牙牙位及龋洞、缺损或开髓的部位

治疗中的关键步骤及其所见

龋→去腐后的深度、有无露髓、敏感程度、充填材料（类型、厂家、商品名、型号）及所做治疗

牙髓病→是否麻醉、开髓位置、有无出血、出血量和颜色、拔髓时牙髓的外观（成形、溢脓）、根管数目、通畅程度

RCT→工作长度、主尖锉型号、所用器械和材料、药品，根充后的X线结果，过程中出现的其他情况

下次就诊计划（时间及内容）

后续治疗建议及医嘱

深龋充填后“嘱如出现自发痛等牙髓刺激症状及时复诊酌情RCT”

RCT后“建议修复科冠修复，防止折裂”

开具药品的详细情况（同处方一致）

医生签全名，字迹清晰。医生签字留样表

如有指导教师，需双签名

拔牙病历

注明牙位、用药（麻药）

拔除过程：切口、翻瓣、劈冠及劈冠情况、去骨、挺松、断根情况、取出情况（牙根数目，是否完整取出）

拔牙创处理——缝合、止血

常规医嘱

术后是否用消炎止痛药或抗生素——与处方相符；合理正确用药，不滥用抗生素

☆复杂拔牙——术前必须拍片和签知情同意书