??病例简介

基本资料

男性患者，81岁

主诉

双下肢麻木无力伴行走不稳1月余。

简要现病史

简要既往史

颈部外伤后枕颌带牵引病史，左髌骨及左锁骨骨折手术史（具体不详）。

简要查体

轮椅推入病房，急性痛苦面容，双上肢各关键肌力正常，

双上肢浅感觉及针刺痛觉明显减退，双侧霍夫曼征（+）；

胸腰推生理弯曲存在，胸腰部皮肤无红肿、破溃及渗出，

皮温无升高，腰椎各棘突及双侧旁组织无明显压痛，无叩击痛，

腰椎屈伸活动无明显受限，双侧托马斯试验（-），双侧字试验（-），

双下肢直腿抬高试验及加强试验（-），

右侧髂腰肌、股四头肌、胫骨前肌、踇长伸肌、腓肠肌肌力Ⅰ级；

左侧髂腰肌、股四头肌、胫骨前肌、踇长伸肌、腓肠肌肌力Ⅱ级，

双侧自腹股沟以下浅感觉及针刺痛觉明显减退，双踝阵挛（+），

双下肢肌张力增高，双侧膝反射亢进，

双侧跟腱反射亢进，巴宾斯基征、奥喷汉姆征、查多克征和戈登征（+），

髌阵挛（+），末梢血循环可。

目前诊断:

1、脊髓型颈椎病；

2、颈椎间盘突出症；

3、颈椎管狭窄症；

4、颈3/4脊髓损伤（ASIA分级：A.级）；

5、颈4/5椎分隔不全、颈5/6椎体融合；

6、腰3/4、4/5及腰5/骶1椎间盘膨出；

7、右侧第5、7前肋骨折（陈旧性）：

8、双肺感染；

9、右足第5跖骨远端骨折（陈旧性）；

10、腔隙性脑梗塞；

11、二尖瓣、主动脉瓣、三尖关闭不全（轻度）；

12、前列腺增生；13、偶发室性早搏；

14、偶发室上性早搏；15、大小便失禁；

16、低蛋白血症；17、低钾血症；

18、左侧胸腔积液；